書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)不包括(書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng))

1.書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)有哪些?

①護(hù)理診斷描述的是護(hù)理對(duì)象的反應(yīng)而不是指護(hù)理措 施。

如：皮膚完整性受損：與皮膚長(zhǎng)期受壓有關(guān)（正確）。定期 為病人翻身：與皮膚長(zhǎng)期受壓有關(guān)（錯(cuò)誤）。

②應(yīng)用“與……有 關(guān)”作連接詞。③護(hù)理診斷以主、客觀資料為依據(jù)。

④護(hù)理診 斷不能前后兩部分顛倒。如：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與 熱量攝取過(guò)少有關(guān)（正確）。

熱量攝入減少：與營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于 機(jī)體需要量）有關(guān)（錯(cuò)誤）。⑤護(hù)理診斷應(yīng)是護(hù)理措施能夠解 決的問(wèn)題。

⑥護(hù)理診斷不能以線索、預(yù)期的目標(biāo)、病人需要或 護(hù)理的需要來(lái)定義，如哭泣、使病人能夠自理，更換敷料等。 ⑦護(hù)理診斷需使用得當(dāng)?shù)男g(shù)語(yǔ)。

2.書寫護(hù)理診斷時(shí)應(yīng)該注意哪些問(wèn)題?

一是問(wèn)題明確、簡(jiǎn)單易懂。

二是一個(gè)診斷針對(duì)一組具體問(wèn)題。 三是護(hù)理診斷必須是根據(jù)所收集的資料得出的，不同的病人患同 樣的病，不一定具有相同的護(hù)理診斷，要看病人的資料情況，要有 足夠的證據(jù)作出診斷。

四是確定護(hù)理問(wèn)題需要護(hù)理措施來(lái)解決， 緩解或進(jìn)行監(jiān)測(cè)的而不是與醫(yī)療范疇有關(guān)的問(wèn)題。 五問(wèn)護(hù)理診斷 應(yīng)該為護(hù)理提供方向，所以對(duì)原因或有關(guān)因素的陳述必須清楚，如 “睡眠狀況紊亂，與住院有關(guān)”此診斷沒(méi)有為護(hù)理措施提供一定的 信息，又如“不能有效清理呼吸道分泌物，與住院破壞家庭起居有 關(guān)”，它為護(hù)理措施提供了一定的信息。

又如“不能有效清理呼吸 道分泌物，與肺心病有關(guān)”，應(yīng)改為“不能有效清理呼吸道分泌物 與分泌物的黏稠、疼痛、不敢咳嗽有關(guān)”。 六是常用護(hù)理診斷，目 前是使用北美臨床護(hù)理診斷協(xié)會(huì)上通過(guò)認(rèn)可的。

不可自造未經(jīng)認(rèn) 可的護(hù)理診斷，可先用在我國(guó)實(shí)施整體護(hù)理實(shí)踐中，符合我國(guó)國(guó)情 的大家認(rèn)可護(hù)理診斷。

3.符合護(hù)理診斷書寫要求的是

使用的護(hù)理病人的護(hù)理過(guò)程中，需要一個(gè)系統(tǒng)的，完整的，體現(xiàn)了護(hù)理的全過(guò)程的記錄，包括病人，護(hù)理診斷，護(hù)理目標(biāo)，護(hù)理計(jì)劃及效果評(píng)價(jià)構(gòu)成了護(hù)理記錄的信息。

書面要求詳細(xì)記錄，突出重點(diǎn)，優(yōu)先順序，邏輯清晰的文字和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的正確應(yīng)用。 首頁(yè)多表格式，主要內(nèi)容患者的一般情況，簡(jiǎn)要病史，精神狀態(tài)，和護(hù)理檢查（表23-2） 。

應(yīng)該指出的記錄： 1。反映了一種客觀的，不存在任何主觀偏見(jiàn)。

主觀獲得的數(shù)據(jù)從患者和他們的家庭在使用引用明。 2。

避免難以確定的字眼，如“公平”和“少了幾分”和“尚好”等字樣。 3。

法官必須意識(shí)到的共同項(xiàng)目，應(yīng)根據(jù)個(gè)人的具體情況進(jìn)一步收集信息，確定護(hù)理問(wèn)題。 計(jì)劃護(hù)理單 護(hù)理診斷，護(hù)理目標(biāo)，護(hù)理措施，護(hù)理評(píng)估的書面紀(jì)錄（23-3）。

1。護(hù)理診斷的患者和潛在的健康問(wèn)題。

2。護(hù)理的目的是評(píng)價(jià)該計(jì)劃的指導(dǎo)方針和發(fā)展的基礎(chǔ)。

3。護(hù)理措施，制定了具體的計(jì)劃，護(hù)理診斷。

4。評(píng)價(jià)記錄和護(hù)理后，病人的感覺(jué)和客觀檢查的護(hù)理過(guò)程中實(shí)施的結(jié)果。

寫護(hù)理計(jì)劃沒(méi)有完全統(tǒng)一的規(guī)范，大致有：①個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃；②標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理計(jì)劃；③計(jì)算機(jī)三大類，制定護(hù)理計(jì)？？劃。 三進(jìn)筆記 護(hù)理病程記錄是記錄病人的病情和動(dòng)態(tài)恢復(fù)和疾病的進(jìn)展，包括估計(jì)數(shù)據(jù)記錄，護(hù)理措施，實(shí)施醫(yī)生的囑咐反應(yīng)的記錄和病人的醫(yī)療和護(hù)理措施（表23-4）。

球場(chǎng)紀(jì)錄的頻率取決于病人的病情，3-4天平均病人的病歷，危重病人每天記錄，并保持記錄特殊情況。 IV護(hù)理總結(jié) 住院期間護(hù)士護(hù)理照顧計(jì)劃的病人的護(hù)理總結(jié)概括記錄。

狀態(tài)，護(hù)理措施，包括在病人入院護(hù)理的實(shí)施效果是否滿意，護(hù)理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，護(hù)理問(wèn)題的解決，是否并發(fā)癥的照料，護(hù)理和教訓(xùn)教訓(xùn)和存在的問(wèn)題。 出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)的病人就可以出院前夕的指導(dǎo)和培訓(xùn)。

出院指導(dǎo)是一個(gè)延續(xù)的醫(yī)院護(hù)理計(jì)劃，幫助患者從過(guò)度的醫(yī)院環(huán)境，家庭環(huán)境，病人的自我保健能力，鞏固療效，改善健康狀況的訪問(wèn)。 出院指導(dǎo)原則：根據(jù)病人的疾病特點(diǎn)，個(gè)性特征，受教育程度，社會(huì)地位，經(jīng)濟(jì)條件不集中，容易理解，因人施指導(dǎo)，個(gè)性化的要求。

出院指導(dǎo)：病人的身體和心理現(xiàn)狀及對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)水平，出院后在飲食上的注意事項(xiàng)，藥物治療，休息，進(jìn)行功能訓(xùn)練，醫(yī)療保健，并定期審查。 責(zé)任護(hù)士要照顧病人出院后（出院小結(jié)）寫的另一部分為病人的健康教練的紀(jì)錄概要。

13住院表23-2保健醫(yī)療之家 名冠*性別男年齡72號(hào)179號(hào)872的 退休干部漢族職業(yè)教育水平高的學(xué)校結(jié)婚婚禮入場(chǎng)時(shí)間94.9.13 11 入院診斷支氣管哮喘出院診斷記錄的時(shí)間94.9.13.3pm通知軍事 √ >入場(chǎng)方式：臥位，坐位加工，走 √ 門票：洗澡，穿衣，和未經(jīng)處理的。 招生簡(jiǎn)章：有癥狀的傳教士住院治療（飲食，休息，衛(wèi)生，探視權(quán)，陪客，材料保管 住院治療的原因：間歇性哮喘11年，增加至三個(gè)月，有呼吸困難的一天。

BR />保健檢查：√ 頭腦清晰，嗜睡，昏迷 √ 呼吸平穩(wěn)，困難，端坐呼吸咳嗽：痰多無(wú)痰?！?BR />表達(dá)：正常，冷漠，痛苦的臉。

反應(yīng)輕：有，沉悶和消失?！?一般營(yíng)養(yǎng)良好，一般，差惡病質(zhì)。

四肢活動(dòng)：緩解癱瘓的障礙。 √ 皮膚正常，黃疸，脫水，癤腫，褥瘡 √ 耳朵聽(tīng)，同比下降鼻子通氣的面部功能是好的和壞的。

有過(guò)敏史者（與或沒(méi)有）。正常 √√ 口腔黏膜，潰瘍，黏膜白斑病。

牙齦正常，腫脹，出血。漏和傷口 √ 心理狀態(tài)快樂(lè)，焦慮，悲傷，恐懼，渴望。

： ------------------------------ -------------------------------------------------- ------------------------------------------ -------------------------------------- 對(duì)該病的認(rèn)識(shí)大致了解護(hù)理的要求，希望得到良好的照顧 √ 習(xí)慣，飲食：谷類睡眠：失眠愛(ài)好：特別 ------- -------------------------------------------------- ----------------------- ------------------- -------------------------------------------------- ----------- √ 正常尿，便秘，小便失禁。 --------------- -------------------------------------------------- --------------- -------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------- --- 入院護(hù)理診斷 無(wú)效的呼吸模式，劇烈的喘息，活動(dòng)無(wú)耐力，劇烈的喘息，便秘，多年的老活動(dòng)少，失眠，白天嗜睡。

> --------------------------------------------- ----------------------------------- 護(hù)士長(zhǎng)簽名：張*的責(zé)任護(hù)士簽名：趙* 表23-3規(guī)劃護(hù)理 名冠內(nèi)，床號(hào)醫(yī)院179號(hào)872 日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理干預(yù)措施評(píng)價(jià) 9-13低效性呼吸模式：13，表現(xiàn)為劇烈的喘息喘息造成的。活動(dòng)無(wú)耐力由于引起的喘息虛弱活動(dòng)水平/>喘息癥狀的患者1周，維持有效的呼吸。

患者的活動(dòng)水平和持續(xù)時(shí)間限制在1周內(nèi)掌握，能夠替代活動(dòng)和休息。 （1）密切觀察病人的病情變化，觀察病人的呼吸模式，包括呼吸深度，節(jié)奏，有或無(wú)紫紺和呼吸困難的記錄。

2。給予持續(xù)低流量（2升/分鐘）病人的鼻導(dǎo)管吸氧 3。

規(guī)定平喘解痙藥物，并觀察和記錄的特效藥物的呼吸模式。在患者呼吸困難守侯和安慰病人，給予情感上的支持。

5。保持室內(nèi)空氣新鮮，一個(gè)半小時(shí)，每天早上和晚上各通風(fēng)。

6。指導(dǎo)病人慢慢萎縮的嘴唇腹式呼吸 7注意輸注速度不超過(guò)20滴/ 給病人抬高床頭，取半臥位臥床休息，以協(xié)助病人生活照顧。

1。觀察記錄患者的容忍程。