醫(yī)保異地報銷調查報告(異地醫(yī)保報銷流程)

醫(yī)保異地報銷調查報告

醫(yī)保異地報銷調查報告

異地就醫(yī)即時結算，是許多流動人口的心愿。目前，人社部門已提出了“市級—省內—跨省”的全國醫(yī)保聯(lián)網“三步走”思路。專家建議，要真正實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結算，需要各地之間加強統(tǒng)籌、共享信息，還應當推行屬地監(jiān)管，避免基金浪費;強化分級診療，防范“擠出效應”。

日前，海南已與30個省份簽訂合作協(xié)議，率先實現(xiàn)異地就醫(yī)結算全覆蓋。如今有這樣一個群體：他們在居住地生病就醫(yī)，卻要返回原參保地報銷醫(yī)療費用。在人口流動日益頻繁的背景下，異地就醫(yī)尤其是跨省就醫(yī)，能否普遍實現(xiàn)即時結算?醫(yī)保“全國漫游”，還要等多久?本報記者進行了采訪。

　　回老家報銷，等3周才能領到錢

醫(yī)保病人跨省異地就醫(yī)無法即時結算，是長期困擾各地醫(yī)保機構和參保人的難題。

2009年，廣州開始嘗試開拓跨省異地就醫(yī)。由于各地醫(yī)保政策、參保水平、報銷范圍等都有很大不同，推進異地就醫(yī)聯(lián)網結算格外困難。2011年6月，經多方努力，廣州市與湖南、海南、云南3個省級醫(yī)療保險經辦機構，及福州、南昌、長沙、南寧、成都等泛珠三角省會城市醫(yī)保經辦機構，簽訂了《泛珠三角區(qū)域部分省及省會城市社會醫(yī)療保險異地就醫(yī)合作框架協(xié)議》，共同探索實施泛珠三角區(qū)域醫(yī)療保險參保人異地就醫(yī)即時結算工作。

在北京，醫(yī)保參保的患者到河北燕郊的燕達醫(yī)院住院、急診或生育，可以回北京報銷。“至今仍未實現(xiàn)異地醫(yī)保即時報銷。”醫(yī)院相關負責人介紹說，“在京參保患者來燕郊看病后，僅報銷流程一般得走三四個月，最快也需要一個月左右。這還不包括報銷前復雜的異地安置手續(xù)辦理時間。”

王德君老大爺今年68歲，來自東北。2011年，王大爺的兒子在北京買了新房，把他接了過來。

考慮到年歲已高，王大爺早早就給自己辦好了異地醫(yī)保手續(xù)。“先辦暫住證，然后到所在區(qū)里醫(yī)保中心、街道還有指定的3家醫(yī)院都蓋齊章，再回遼寧老家請醫(yī)保中心蓋章，把這些章集齊了，就把異地醫(yī)保的手續(xù)辦好了。這樣，我們在北京住院就不需要轉診證明了。”

不過，王德君直到真生病住院才發(fā)現(xiàn)，這一套繁瑣的程序也只是省下來一份轉診證明。真要報銷的時候，一點麻煩也沒少：住院之后，首先得跟老家的醫(yī)保中心報告，“是什么病、在哪家醫(yī)院看的，都得說清，還得具體到病床號。”

出院后，攢齊了各種單據，還是得回老家報銷。“這也就罷了，關鍵還不能當時報，讓我3周以后再去領報銷的錢。”王德君很郁悶，老家的房子雖然還在，但久不住人，他只好悻悻然地返回了北京。3個星期后，王德君放棄了親自回去的打算，請老家的弟弟幫忙辦理。“我弟弟過去了，結果沒我的身份證，還不行，只好又把身份證快遞過去。”

這套報銷程序走下來，王德君直感嘆：“住院難，出院了醫(yī)保結算，更難。”

需提高統(tǒng)籌層次，推動信息共享

今年《政府工作報告》提出，要加快推進基本醫(yī)保全國聯(lián)網和異地就醫(yī)結算。促成異地醫(yī)保結算，目前面臨哪些現(xiàn)實挑戰(zhàn)?

中國社會科學院法學所長期研究社會保障的副研究員董文勇認為，醫(yī)保異地實時結算的確契合了很多人的實際需求。不過，要真正實現(xiàn)醫(yī)保異地實時結算，當前面臨的最大障礙就是各地醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低。

由于各統(tǒng)籌地區(qū)“三個目錄”(基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目目錄和基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目)均不相同，因此對不同地區(qū)的患者按照不同的標準結算，這給異地就醫(yī)實時結算帶來很大困難。

“假設醫(yī)?；鸢纯h級統(tǒng)籌來進行計算，則每一種醫(yī)療保險制度都可能有幾千個不同的醫(yī)療保險方案。醫(yī)保起付線、自付比例、封頂額度等，都不相同，每一種醫(yī)療保險制度都面對非常龐大的數據處理和操作核算等工作。這是對醫(yī)療機構和醫(yī)保機構管理能力的極大挑戰(zhàn)。”董文勇說。

第二個問題，就是如何實現(xiàn)全國的信息化聯(lián)網。目前，我國還沒有建立統(tǒng)一的醫(yī)保異地就醫(yī)信息技術規(guī)范及標準，各地只能依據當地情況自行開發(fā)，普遍缺乏統(tǒng)一的設計思想和長遠規(guī)劃，造成各統(tǒng)籌區(qū)域間的網絡信息不聯(lián)通，數據資源無法共享，客觀上制約了異地醫(yī)保結算的實現(xiàn)。

在廣州，異地就醫(yī)和醫(yī)保結算也面臨一些現(xiàn)實困難。

據介紹，異地就醫(yī)是病人與醫(yī)院直接結算，但醫(yī)院與病人所在的醫(yī)?；疬€是記賬管理。如果結算周期拉長，會對就醫(yī)醫(yī)院造成壓力。同時，各地基金規(guī)模、支付能力參差不齊，外出就醫(yī)人數眾多，必定大幅增加醫(yī)療支出，讓一些支付能力偏弱的`地區(qū)增加支付壓力。再加上各地醫(yī)保政策、參保水平、報銷范圍的固有差異，要達到異地就醫(yī)直接支付的良性運轉，還需要假以時日、慢慢磨合。

　　應實行屬地監(jiān)管，強化分級診療

今年4月，人社部舉行新聞發(fā)布會，提出了推進全國醫(yī)保聯(lián)網“三步走”思路：一是實行市級統(tǒng)籌，二是解決省內異地就醫(yī)的問題，三是解決跨省異地就醫(yī)的問題。

從現(xiàn)階段的實踐情況看，由于各統(tǒng)籌地區(qū)經濟發(fā)展水平及醫(yī)療資源配置差異性很大，實現(xiàn)最終目標還有較長的路要走。因此，近期目標應當是考慮先打破省級統(tǒng)籌區(qū)域管理的界限，積極探索以跨省異地聯(lián)網結算為主、其他各種結算辦法相結合的異地就醫(yī)結算模式。遠期目標則應當是統(tǒng)一全國藥品目錄、診療目錄和服務設施目錄，實現(xiàn)異地就醫(yī)全國聯(lián)網結算。

董文勇建議，要盡快實現(xiàn)醫(yī)保省級統(tǒng)籌，實現(xiàn)參保人員標準統(tǒng)一。“提高統(tǒng)籌層次，既是保障醫(yī)保公平性的需要，也是完善醫(yī)保關系轉移接續(xù)機制的重要條件。”他認為，目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險是兩個制度、兩套經辦機構。要圍繞醫(yī)保制度的根本宗旨，合理配置醫(yī)療資源，盡可能就近滿足群眾的醫(yī)療服務需求，解決基本醫(yī)療負擔。

其次，董文勇建議盡快推進信息的聯(lián)網互通。各地的醫(yī)保信息互通，是實現(xiàn)跨省異地醫(yī)保的必要前提。希望盡快推進制度的整合，運用信息化手段，將各地醫(yī)保信息、數據聯(lián)網，加快建立完善統(tǒng)一的信息平臺。

第三，董文勇建議還要實行醫(yī)保屬地監(jiān)管。醫(yī)保基金的監(jiān)管，本來就是醫(yī)保的一大難點，而跨省異地就醫(yī)，又進一步增加了醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管難度。建議實行包括醫(yī)保監(jiān)管在內的醫(yī)保屬地化管理，克服跨省異地就醫(yī)聯(lián)網的監(jiān)管不便，避免醫(yī)?；鸬睦速M。

不過，解決跨省異地就醫(yī)問題的同時，也可能會帶來一些其他的負面影響。

首先，如果跨省異地就醫(yī)能夠實現(xiàn)即時結算，那么醫(yī)療條件較差地區(qū)的許多患者會流向大醫(yī)院就醫(yī)，導致醫(yī)保資金、各種醫(yī)療資源向大城市、大醫(yī)院聚集。這樣將使得地區(qū)之間醫(yī)療水平的不平衡加劇。其次，外地患者涌入可能會形成對本地患者的“擠出效應”，使得本地患者“看病難”現(xiàn)象進一步加劇。

董文勇認為，在推進異地醫(yī)保報銷全面鋪開的同時，強化分級診療等輔助政策勢在必行。分級診療制度趨于完善之后，患者在參保當地可以更方便地就醫(yī)，就不會受異地醫(yī)保結算的“吸引”、一有病就跑到醫(yī)療資源較集中的城市問診。對于異地居住的人來說，如果在非參保居住地的社區(qū)醫(yī)院能看好病且能走醫(yī)保，就不用非得前往三甲醫(yī)院，在自己得到方便的同時，也不至于讓大醫(yī)院人滿為患。

異地醫(yī)保報銷流程

異地醫(yī)保報銷流程

異地醫(yī)保報銷流程是怎樣的，大家清楚嗎?今天小編就為大家整理了相關內容，快一起來看看吧!

由所在單位經辦人員持住院病歷首頁復印件、醫(yī)囑單復印件、出院病情診斷書、費用清單及有效費用單據等材料(異地轉診轉院現(xiàn)金報銷還需攜帶轉診轉院審批表;

非定點急癥住院的需帶原始門診搶救病歷及檢查檢驗單)于每月10日前上報所屬醫(yī)療保險經辦機構。

各區(qū)將受理的有關費用單據進行錄入，并將初審后的相關材料于每月20日前上報市醫(yī)療保險管理辦公室審核結算一處。

按照基本醫(yī)療保險制度的規(guī)定，參保人員因病住院發(fā)生的住院醫(yī)療費用應由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例給予報銷或支付，支付規(guī)定是：

第一、參保人員必須在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)、住院。在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金是不予支付的;

第二、發(fā)生的住院醫(yī)療費用中屬于符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準的范圍和給付標準的醫(yī)療費用，才能由基本醫(yī)療保險按規(guī)定的比例予以支付。

第三、統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費用的范圍是：“起付標準”以上至“封頂線”的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的`住院醫(yī)療費用，才能由統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例予以支付。

第四、發(fā)生的住院醫(yī)療費用中除基本醫(yī)療保險按規(guī)定的比例予以支付外，個人仍然要負擔一定比例的費用。

異地看病、買藥、住院，怎么結算?

根據2015年印發(fā)的《河北省醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結算經辦規(guī)程(試行)》，參保人員在省內跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)、購藥及醫(yī)療費結算采用以下方式：

異地門診(購藥)：

參保人員在省內跨統(tǒng)籌區(qū)門診就醫(yī)、購藥，使用社?？ㄔ谌魏我患揖歪t(yī)地的異地定點醫(yī)療機構都可以直接掛號門診就醫(yī)，在就醫(yī)地定點藥店購藥，其發(fā)生報銷范圍內的醫(yī)療費使用個人賬戶直接結算。個人賬戶用完后，其就醫(yī)結算按參保地醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。

異地住院：

辦理長期異地就醫(yī)登記備案的參保人員異地住院，須到本人居住地選擇的定點醫(yī)療機構住院治療，本人在居住地選擇的醫(yī)療機構，為確定的異地定點醫(yī)療機構，住院發(fā)生的醫(yī)療費，使用社?？ò磪⒈５卣叽鰳藴手苯咏Y算。

急診異地住院：

參保人員因患急診搶救病種，按急診辦理異地住院的，所住醫(yī)療機構為省內確定的異地定點醫(yī)療機構，且參保地經辦機構在規(guī)定的時間內為其辦理臨時異地就醫(yī)登記備案的，住院發(fā)生的醫(yī)療費，使用社?？ò磪⒈５卣叽鰳藴手苯咏Y算。