牙周病例書寫(口腔內(nèi)科病歷的基本內(nèi)容和書寫要求)

1.口腔內(nèi)科病歷的基本內(nèi)容和書寫要求有哪些?

口腔內(nèi)科病歷的基本內(nèi)容和書寫要求有：（1） 一般內(nèi)容：姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、工作單位、婚姻狀況、住址、聯(lián)系方式、門診號(hào)、藥物過敏史等。

（2） 主訴：記錄就診時(shí)部位、主要癥狀、發(fā)生時(shí)間，一般不超過 20字。（3） 現(xiàn)病史：對主訴的說明、補(bǔ)充，根據(jù)主訴，按照癥狀發(fā)生的時(shí)間 順序，記錄本次疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，目前的狀況、曾經(jīng)做過的治療及療效如何，有意義的陰性結(jié)果也應(yīng)記錄。

（4） 既往史和家族史：記錄與現(xiàn)有口腔疾病的診斷和治療有關(guān)的 既往史和家族史。如個(gè)別前牙變色要了解有無創(chuàng)傷史，氟斑牙要記錄生活史，牙頜畸形要記錄家族史。

此外要記錄有無藥物過敏史。（5） 口腔檢查記錄：重點(diǎn)記錄主訴和現(xiàn)病史所反映的體征，按順序 記錄口腔檢査的結(jié)果，注意常見病和多發(fā)病。

記錄順序?yàn)橄阮M面后口腔，先牙體后牙周。（6） 診斷：根據(jù)病史和檢查結(jié)果作出診斷，將主訴牙的牙位和疾病 名稱記錄在病歷右下方。

不可將患者的主訴和癥狀，如牙痛、齲洞、出血等作為診斷名稱記錄。若患者有多種口腔疾病，則把主訴的診斷寫 在最前面，若第一次不能確診，可暫寫初步診斷或印象，確診后重新 記錄。

（7） 會(huì)診記錄：當(dāng)患者所患疾病超過某一專科范圍時(shí)就需與其他 ?？坪献鬟M(jìn)行會(huì)診。請他科會(huì)診時(shí)，要書面寫明患者所患疾病，本科檢査結(jié)果和治療情況，提出會(huì)診目的和要求。

（8） 治療計(jì)劃：明確診斷后，根據(jù)病情的輕重緩急制訂治療計(jì)劃， 包括對癥處理和根治療法。 （9） 治療記錄：應(yīng)記錄患牙牙位及齲洞或開髄的部位，以及治療過 程中的關(guān)節(jié)步驟及其所見。

（10） 醫(yī)師簽名。

2.重度牙周炎臨床表現(xiàn)有哪些

牙周炎偏方 牙周炎是指發(fā)生在牙齦、牙周韌帶、牙骨質(zhì)和牙槽骨部位的慢性炎癥，多數(shù)病例由長期存在的牙齦炎發(fā)展而來，形成牙周袋和牙槽骨吸收癥狀。

民間的一些偏方對治療牙周炎也會(huì)有一定的療效。 偏方一：一只雞蛋清加等量白酒攪勻喝一口，含口中，5分鐘后吐掉，一日兩次，2-3天消炎止痛。

偏方二：米醋30克，加冷開水60克，頻頻含漱。為了預(yù)防牙周炎的發(fā)生，刷牙后用潔凈的雙手食指在牙齒和牙齦表面作環(huán)形的轉(zhuǎn)動(dòng)按摩。

可以從上下頜后牙開始，逐漸移向前方。早晚各一次，每次10~15分鐘。

但是，在炎癥急性發(fā)作時(shí)不能按摩。如牙石積結(jié)較多，還應(yīng)先請牙醫(yī)師將牙石刮除，方可采用牙齦按摩。

偏方三：治療牙周炎的主要偏方還包括先用熱姜水清洗牙石，然后用熱姜水代茶飲用，每日1-2次，一般6次左右可消除炎癥。 ？？偏方效果還是有限，建議可以嘗試喝喝看隨草記逸貝齒茶，通過嚴(yán)格的組方科學(xué)搭配，能抗炎、解熱，清熱解毒、減輕牙痛，增強(qiáng)免疫力。

3.常見口腔疾病的病歷書寫

一、病歷書寫總要求 ⒈在病歷印刷邊框線內(nèi)、使用藍(lán)或黑色鋼筆或圓珠筆書寫；字體工整、能夠辨認(rèn)，無自創(chuàng)字，錯(cuò)別字；更正筆誤用雙線劃在錯(cuò)字上，原字跡可辨認(rèn)； 審查修改病歷，應(yīng)注明修改日期，修改人員簽名，保持原記錄清楚可辨。

⒉語言通順，術(shù)語正確，繪圖標(biāo)記正確。 ⒊增加附頁應(yīng)在頁眉處記明姓名、頁碼。

⒋主訴牙（主訴?。┦自\按初診書寫病歷。復(fù)診指主訴牙（主訴?。┑睦^續(xù)治療。

5.發(fā)現(xiàn)病歷誤、漏時(shí)應(yīng)于篇尾補(bǔ)記并說明情況，禁止在誤、漏原位處修改。 6.牙片袋上注明病人姓名、病歷號(hào)。

二、病歷首頁 ⒈記載姓名、性別、年齡；存檔病歷應(yīng)記載電話、通信地址、初診科別、日期、郵編及X線片號(hào)、病理號(hào)。 ⒉藥物過敏史注明過敏藥物或記為“否認(rèn)”。

存檔病歷首頁應(yīng)另外記載以下內(nèi)容： ⒊診斷或初步診斷：部位+診斷名稱。 ⒋主訴牙（主訴病）每次診治后需在病歷首頁填明日期、科別、診斷、處置及醫(yī)師簽名。

三、主訴 ⒈部位+癥狀+發(fā)病時(shí)間（或病程日期） ⒉有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時(shí)間（如要求修復(fù)缺失牙或拔除殘根等）。 ⒊復(fù)診：同一患牙或疾病寫治療后自覺癥狀。

四、現(xiàn)病史 主訴牙（主訴?。┎∈返陌l(fā)生、發(fā)展、曾經(jīng)治療及目前情況。 五、既往史、家族史、全身情況 （病歷手冊可合并至其他項(xiàng)或省略） ⒈正確記錄患者陳述（與本病有關(guān)的）。

⒉無陳述時(shí)記明情況 六、檢查 牙體牙髓專業(yè)、口腔兒科專業(yè) ⒈齲齒、牙髓及根尖病。 ⑴主訴牙的牙位或與主訴、癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、叩診及松動(dòng)度。

⑵拍X線片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。 ⑶正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。

⑷必要時(shí)的牙髓活力檢測結(jié)果。 ⑸正確記錄牙周情況和與主訴相關(guān)的其他情況。

2復(fù)診：詳細(xì)記錄主訴牙（主訴?。┥洗沃委熀蠓磻?yīng)及本次檢查中所見。檢查項(xiàng)目應(yīng)記錄。

檢查項(xiàng)目中如未記錄的則視為陰性結(jié)果。 牙周專業(yè) ⒈正確記錄； 牙垢、牙石度數(shù)、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動(dòng)度、咬合創(chuàng)傷存在與否、牙列缺損等。

⒉牙周系統(tǒng)治療病人應(yīng)詳細(xì)填寫牙周?？茩z查表： 探診深度、齦退縮、出血指數(shù)、松動(dòng)、牙石、根分歧病變、頜關(guān)系、菌斑指數(shù)、簽名日期、治療設(shè)計(jì)。 ⒊正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。

⒋正確記錄其他口內(nèi)、口外、修復(fù)、正畸科陽性所見或無前述情況的記載。 ⒌復(fù)診詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見。

粘膜專業(yè) ⒈正確記錄 ⑴粘膜組織的病損部位、大小、性質(zhì)、表面及基底情況。 ⑵與粘膜專業(yè)有關(guān)的皮膚及全身情況。

⒉正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。 ⒊詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查所見。

口腔外科 ⒈詳細(xì)記錄需拔除的主訴牙： 牙齒松動(dòng)度、齲壞、牙周表現(xiàn)及外傷所見。 ⒉正確記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對牙列的口腔外科陽性所見。

⒊口腔頜面外傷。 ⑴傷位、傷情、失血量及全身情況。

⑵緊急傷員需記錄生命體征（T、P、R、BP）。 ⒋關(guān)節(jié)疾患、炎癥、腫瘤。

⑴詳細(xì)記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結(jié)表現(xiàn)及全身一般情況。 ⑵開口度、開口型、咀嚼、合壓痛點(diǎn)、關(guān)節(jié)彈響、咬合功能等。

⒌正確記錄X線片、檢驗(yàn)、病理等輔助檢查。 ⒍正確記錄其他陽性所見。

⒎復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見。 正畸專業(yè) ⒈完成病歷首頁的正常程序書寫，檢查欄內(nèi)必須填寫“詳見正畸病歷”。

⒉詳細(xì)記錄口腔正畸專科病歷（不含關(guān)節(jié)病正畸外科正畸及牙周病正畸）。 ⑴姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號(hào)、記存號(hào)、X線號(hào)、醫(yī)師、開始治療日期。

⑵按要求填寫口腔一般情況。 ⑶正確描述正畸專業(yè)所見： 合類型、磨牙關(guān)系。

前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開合、牙列擁擠、錯(cuò)合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關(guān)節(jié)情況、家庭史、診斷、因素機(jī)制等，無陽性所見時(shí)記錄“-”。 ⑷正確描述和記錄X線片所見。

⒊復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后情況及本次檢查所見。 修復(fù)專業(yè) ⒈正確記錄牙體缺損所見。

基牙位置、形態(tài)、有無缺損、治療情況（牙髓及無髓牙治療情況）、松動(dòng)度、牙齦、牙周袋、合關(guān)系。 ⒉正確記錄牙列缺損所見。

缺損部位、數(shù)目、咬合關(guān)系、余牙健康情況。 ⒊正確記錄牙列缺失所見。

⑴牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突。 ⑵咬合 正常、深覆合、深覆蓋、對刃合、反合、鎖合、偏斜。

⑶垂直距離、顳頜關(guān)節(jié)、口腔粘膜情況。 ⒋X線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。

⒌正確記錄非主訴（主訴?。┑男迯?fù)正畸陽性所見。 ⒍正確記錄其他口內(nèi)口外陽性所見或無前述情況的記載。

⒎復(fù)診：治療后的修復(fù)體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關(guān)系、咬合、美觀及修復(fù)效果。 七、診斷 ⒈診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。

⑴主訴牙（主訴病）的診斷。 ⑵其他病的診斷。

⒉診斷不明確時(shí)應(yīng)記錄“印象”或“待查”。 ⒊三次就診仍不能確診應(yīng)及時(shí)請上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并做出詳細(xì)記錄。

八、處置 ⒈治療設(shè)計(jì) ⑴簡明設(shè)計(jì)方案。 取得患者或其監(jiān)護(hù)人的同意。

⑵治療設(shè)計(jì)合理，必要時(shí)附以圖。

4.超聲波洗牙病例 書寫

口腔科病歷書寫要求 （一）病史 病案記錄一般要求，已詳見一般病歷及普通外科病歷，但須注意以下各項(xiàng)： 1.兒童時(shí)期的營養(yǎng)狀及有關(guān)不良習(xí)慣。

2.口腔衛(wèi)生情況、疾病史、手術(shù)史及治療經(jīng)過。 3.家族史 詢問患者直系親屬中是否有人患過癌、糖尿病、結(jié)核病，先天性畸形等疾病。

（二）體格檢查 應(yīng)詳述?？茩z查，即口腔及頜面部情況，應(yīng)分述： 1.牙齒 （1）牙齒部位的記錄符號(hào) 以十字形線條將上下左右四區(qū)的牙齒，依照牙位排列順序，自前至后，用數(shù)字代表，分別記載于各區(qū)內(nèi)。恒牙用阿拉伯?dāng)?shù)字代表，乳牙用羅馬數(shù)字代表。

見下表。 （2）形態(tài)、數(shù)目、色澤及位置 注意牙齒形態(tài)、大小，有無畸形，有無缺牙及多生牙；色澤是否正常；有無擁擠、稀疏、錯(cuò)位、傾斜、阻生等情況。

（3）松動(dòng)度 正常生理性松動(dòng)度不計(jì)度數(shù)，大于生理性松動(dòng)度而不超過1mm者為Ⅰ°，松坳度相當(dāng)于1~2mm者為Ⅱ°，松動(dòng)度大于2mm者為Ⅲ°，異常松動(dòng)至上下浮動(dòng)者為Ⅳ°。 （4）牙體缺損及病變 記錄病變名稱、牙位、范圍及程度等，必要時(shí)進(jìn)行溫度、電活力或局部麻醉試驗(yàn)，以查明病變部位及性質(zhì)。

（5）修復(fù)情況 有無充填物、人造冠、固定橋及托牙等，注意其密合度，有無繼發(fā)性病變。 （6）咬合關(guān)系 記錄正常、反、鎖（跨）、超、深復(fù)、對刃、開及低間隙等。

（7）缺牙情況 缺牙數(shù)目位置，拔牙創(chuàng)口愈合情況。 2.牙齦 （1）形態(tài)、色澤及堅(jiān)韌度 注意有無炎癥、潰爛、腫脹、壞死、增生、萎縮、瘺管，色澤是否正常，是否易出血。

（2）盲袋情況 盲袋分為齦袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）兩種，記錄其部位及范圍，并測量其深度，以mm計(jì)算，盲袋內(nèi)有無分泌物。 （3）牙石 分為齦上及齦下兩類，注意其部位及程度，齦上牙石可分為少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。

3.唇及粘膜 注意有無色澤、形態(tài)異常，有無皰疹、皸裂、脫屑、角化、充血、出血、潰瘍、糜爛、結(jié)痂、硬結(jié)、畸形等，記錄其部位、大小及范圍。 4.舌 注意舌體大小、顏色，有無硬結(jié)、潰瘍、腫塊、印跡，是否松軟、腫脹，有無舌苔及其顏色、厚薄，舌背有無裂紋、角化，乳頭有無異常，舌的運(yùn)動(dòng)及感覺功能有無障礙，舌系帶是否過短。

5.腭 注意有無瘺管、充血、角化、糜爛、潰瘍、腫塊、畸形等，軟腭運(yùn)動(dòng)有無障礙。 6.涎腺及其導(dǎo)管 有否腫脹、壓痛、阻塞、充血、溢膿、外瘺等。

7.淋巴結(jié) 注意耳前、耳后、頰、頦下、頜下及頸部各組淋巴結(jié)的數(shù)目、大小、硬度、活動(dòng)度、壓痛等。 8.面部 觀察表情、外形是否對稱，有無畸形、缺損、腫脹、瘢痕、瘺管、顏色改變，查明痛區(qū)及麻木區(qū)（可拍照片或繪簡圖說明）。

9.頜骨 分別檢查上、下頜骨的外形，兩側(cè)是否對稱，有無畸形、腫大、壓痛、缺損及不連接等，注意咬合及開口情況。 10.顳下頜關(guān)節(jié) 注意形態(tài)及運(yùn)動(dòng)情況，有無壓痛、彈響，并以兩側(cè)作對比。

張口受限時(shí)，其程度以張口時(shí)上下切牙切緣相距的厘米數(shù)表明。 （三）檢驗(yàn) 除一般常規(guī)檢驗(yàn)規(guī)定者外，尚應(yīng)注意下列事項(xiàng)： 1.住院患者 （1）肺結(jié)核患者手術(shù)前，或口腔潰瘍久不愈合時(shí)，應(yīng)留痰檢查結(jié)核菌。

心血管患者于手術(shù)前作心電圖檢查，必要時(shí)作心向量圖、超聲心動(dòng)圖等檢查。 （2）頜面部植皮或植骨手術(shù)的患者，手術(shù)前應(yīng)測定血紅蛋白。

（3）頜面部凡需在全麻下手術(shù)者，如需要多次手術(shù)的患者（如整形、腫瘤等），下頜骨植骨，上頜骨或下頜骨截除等手術(shù)患者，術(shù)前均須作肝、腎功能檢查。 （4）凡有口腔結(jié)核及口腔惡性腫瘤可疑者，應(yīng)測定血沉及堿性磷酸酶。

（5）外傷或拔牙手術(shù)后出血不止及有長時(shí)間出血史的患者，除作出血、血凝時(shí)間及血常規(guī)檢查外，尚應(yīng)測定凝血酶原時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)等。 （6）口腔惡性腫瘤在化學(xué)治療或放射治療期內(nèi)，每周至少作白細(xì)胞計(jì)數(shù)1~2次及胸透1次。

2.門診患者 （1）凡頜面急性炎癥患者，應(yīng)測體溫、脈搏，并作白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)。 （2）門診須行手術(shù)的患者，根據(jù)過去史及全身情況，測定出血、血凝時(shí)間及白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

如有需要，術(shù)前應(yīng)測體溫、脈搏、血壓等。 （3）疑有血液病的患者，應(yīng)作出血、血凝時(shí)間及血常規(guī)檢查。

（4）口腔頜面部的慢性潰瘍、腫物、角化、糜爛等，可作活檢或涂片檢查。 （四）X線及其他檢查 口腔頜面部X線檢查，對口腔頜面部疾病的診斷有重要作用。

1.口內(nèi)X線攝片及透視 （1）牙體、牙周及尖周病變的檢查、診斷、治療效果，采用口內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)片（約3*4cm），兒童則采用兒童片（約2*3cm），病變范圍較大時(shí)，可采用咬合片（6*8cm）。 (2)攝片時(shí)，應(yīng)注意X線中心射線的投射角度，務(wù)使所攝牙齒的大小、長度適合，牙體及牙根周圍的骨質(zhì)，均清晰可辨。

2.口外X線攝片 （1）頜骨、涎腺、顳下頜關(guān)節(jié)等病變，以及頜面部異物定位，均須用口外X線攝片。 （2）口外X線攝片方法較多，如側(cè)位、前后位、鼻頦位、顱頂位等，應(yīng)根據(jù)檢查目的不同，選擇不同的攝片方法。

（3）必要時(shí)可采用全口體層攝片，用以觀察上下頜骨及牙齒、上頜竇、顳下頜關(guān)節(jié)等處病變的部位、范圍與周圍組織的相互關(guān)系。 3.X線造影 慢性涎腺炎癥、涎瘺、結(jié)石（應(yīng)先作平片檢查）及涎腺腫瘤等，必要時(shí)可行涎腺造影。

5.口腔門診病歷書寫范文

原發(fā)布者：帶著月亮出征

鑒別診斷：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，應(yīng)與全身性疾病鑒別如白血病，血小板減少性紫癜等；3，壞死性齦炎，雖以牙齦出血為主要癥狀，但其牙齦邊緣壞死如蟲蝕狀，壞死區(qū)出現(xiàn)灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐敗臭味；4，愛滋病相關(guān)的齦炎。治療計(jì)劃：潔治術(shù)處置：口腔衛(wèi)生宣教，指導(dǎo)刷牙方式及牙線使用。已向患者交代清楚患牙情況及費(fèi)用，患者知情同意后，全口齦上潔治，噴砂，拋光，上藥。醫(yī)囑：衛(wèi)生維護(hù)，定期復(fù)診，不適隨診。牙周炎主訴：下前牙松動(dòng)半年現(xiàn)病史：患者近兩年來時(shí)常牙齦刷牙時(shí)出血，有口臭。近半年下前牙自覺松動(dòng)，牙齦偶有膿液溢出，要求診治。既往史：患者自述無高血壓、心臟病、糖尿病病史，無肝炎及結(jié)核等傳染病史及其密切接觸史。無重大外傷及手術(shù)史。無藥物食物過敏史，無輸血史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)?/p>