關于病案管理問題研究(病案信息管理與病案信息的利用)
關于病案管理問題研究
關于病案管理問題研究
[論文關鍵詞]病案管理 重要性 問題 建議 [論文摘要]探討病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作中存在的普遍問題，并提出提高病案管理工作的幾點建議。
一、病案管理的重要性
（一）有助于醫(yī)療糾紛的裁決
當發(fā)生醫(yī)療糾紛時，司法鑒定主要依據(jù)病案記載的內(nèi)容和其他材料，法庭相信的也只是病案記載的內(nèi)容，其他證明材料和法醫(yī)的鑒定文書，因此病歷作為醫(yī)療糾紛鑒定的重要文件，為了保護醫(yī)務人員的合法權(quán)益，司法機關在對醫(yī)療糾紛進行調(diào)查和對醫(yī)療事件鑒定的時候往往病案就是原始記錄而真實的具體的證據(jù)，在法律上具有有效的證據(jù)材料。
（二）有助于醫(yī)療保險的實施
建立和完善醫(yī)療保險制度是現(xiàn)代社會發(fā)展的一項重要的工作。目前我國日益增多的保險機構(gòu)一步也離不開病案，保險機構(gòu)在支付醫(yī)療保險費時首先要檢查醫(yī)院的處方和收費清單，對于一些重大的檢查和貴重藥品的使用，還需要檢查報告證件，客觀病歷復印件，門診做CT或拍片必須要門診病歷和診斷書，如果既往史記載過有一些不允許的慢性病或者肝炎、糖尿病、結(jié)核病等等。
（三）有助于法律監(jiān)督與保障
病案是疾病發(fā)生發(fā)展和就醫(yī)診治過程的全部記錄，具有科學研究和醫(yī)療病史的證據(jù)；以事實為準病案可以為法院提供法律責任的鐵證或仲裁機構(gòu)解決糾紛的權(quán)威性文件，還可以提供人身賠償案件受害人、刑事傷害案件被害人、工傷案件的傷殘鑒定和交通事故引起的法醫(yī)鑒定等方面，為當事人提供合法權(quán)益性得到保護的證明材料。
（四）有助于提高醫(yī)療和科研
病案是醫(yī)療、科研的重要信息和現(xiàn)代醫(yī)學的法定文件。完整的病案可以為臨床醫(yī)師提供完善的醫(yī)療信息，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，有利于為患者提供全面的后繼治療。因此，病案在科研方面的作用是研究人員通過既往發(fā)生的病例進行分析總結(jié)經(jīng)驗找出某些疾病發(fā)生變化診治的過程，提高醫(yī)療水平，促進診療技術(shù)發(fā)展和藥物更新推動醫(yī)學科學的進步。
二、病案管理工作存在的問題
（一）醫(yī)務人員病案責任意識不強
病案是具有法律效力的文本，但是在《條例》與《規(guī)范》頒布前，病案應用于法律的有關問題一直沒有引起人們的重視，相當數(shù)量的醫(yī)務人員不了解自己所肩負的法律責任；部分病案質(zhì)量意識淡薄，存在對病案質(zhì)量不以為然的態(tài)度，記錄不及時、內(nèi)容不完整、不全面，嚴重影響病案在醫(yī)療糾紛司法鑒定中的應用效果；還有些醫(yī)務人員在病歷工作中的行為與病案要求的客觀性、真實性、完整性存在差距。所有這些都嚴重影響了病案的質(zhì)量。
（二）病案遺失現(xiàn)象時有發(fā)生
有的醫(yī)生需要借閱再次入院病人的舊病案時，隨便差使實習生或進修醫(yī)生到病案室借用，更有甚者請病人或家屬來借；有的實習醫(yī)生、進修醫(yī)生為上級醫(yī)生代借病案或互相傳閱，調(diào)動科室后，病案未及時歸還；有些病人乘醫(yī)護人員不注意，在出院時自行拿走病案；有些病人要求復印出院病歷和檢查單時，未能如數(shù)返還等，致使病案全部丟失或部分丟失，這些都增加病案管理工作難度。
（三）病案管理人員不足，業(yè)務素質(zhì)不高
隨著病歷數(shù)量的不斷增多，病案管理人員明顯不足，致使病案管理人員僅能忙于應付日常工作，無暇顧及病案信息的開發(fā)利用。而且我國在病案管理教育方面落后，設置此專業(yè)課程的高等學府很少，所以目前的病案管理人員大多由其他專業(yè)改行而來，雖然這些病案管理人員具有一定的醫(yī)學或護理專業(yè)理論，但缺乏一套系統(tǒng)的、規(guī)范的病案管理知識和技能，不利于病案管理工作的發(fā)展。 （四）編碼問題
如醫(yī)務人員或病案管理人員工作疏忽，則易造成入院病 人編號混亂，一個病人多個編號，導致同一個病員住院病案 存放在多處位置，既不利于對病人病情的長期監(jiān)控，也不利 于地方流行病學調(diào)查及科研教學等。
病案信息管理與病案信息的利用
病案信息管理與病案信息的利用
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摘要：目的 評價本院病案信息管理與病案信息利用現(xiàn)狀與水平，發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，并提出解決對策。方法 調(diào)取100份病案重新進行質(zhì)量測評，對比前后測評結(jié)果;選取醫(yī)護人員50人，行關于病案質(zhì)控認知測評;回顧性分析2010～2013年度病案利用方向。結(jié)果 原評價均分(92.3±2.3)分高于重新測評(89.4±3.1)分，原評價甲等率92.00%高于重新測評78.00%，乙等率8.00%低于重新測評22.00%，原評價共失分770分，重新測評共失分1060分，原評價書寫問題失分比重57.82%高于重新測評41.84%，原評價書寫問題失分比重53.64%低于重新測評59.62%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，重新測評后，書寫問題缺失失分增幅最高達53.03%、其次為項目內(nèi)容失分33.33%;護士關于病案質(zhì)控認知測評，內(nèi)容維度評分(34.2±4.0)分、總分(83.4±2.5)分高于醫(yī)師(29.9±3.1)分、(75.5±2.1)分，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);2011～2012年，科研、醫(yī)療、公檢法、醫(yī)保、保險醫(yī)療，利用率年增長分別為-6.92%、0.31%、-15.67%、8.62%、5.00%。結(jié)論 本院病案質(zhì)控管理水平有待提高，醫(yī)師對于病案質(zhì)控認知不足，本院病案信息資源利用水平有待提高，科研、醫(yī)療利用率低;醫(yī)院應注重科學管理，落實病案收集、整理、保管等各個關鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控工作，培養(yǎng)醫(yī)護病案質(zhì)控意識與自我質(zhì)控能力，在增加病案基數(shù)的基礎上，全面、有針對性、及時、有效的利用病案信息資源，擴展利用渠道，注重關鍵信息的收集，以提升病案信息管理效用。
關鍵詞：病案信息管理;病案信息;循證分析
隨著現(xiàn)代醫(yī)療與科學管理等理念、計算機與云存儲等信息技術(shù)的發(fā)展，信息管理理念被廣泛應用于醫(yī)療機構(gòu)管理之中。病案是以患者為單位，以診療相關信息為主要內(nèi)容的一種信息存儲單元，是醫(yī)院重要的信息資源[1]。醫(yī)院加強對病案信息管理，有助于提高病案信息收集、整理、儲存、提取、分析效率，進而提升病案信息利用效率，為醫(yī)療機構(gòu)履行醫(yī)療、科研、教學、社會保障等職能打下良好的基礎[2]。本文從本院病案信息管理與病案信息的利用現(xiàn)狀出發(fā)，探討其存在的問題、缺陷與不足，總結(jié)醫(yī)護人員意見和建議，提出解決問題的對策。
1 資料與方法
1.1一般資料 從病案形成管理、歸檔管理、開發(fā)利用管理三個角度，探討本院2011年～2013年內(nèi)病案管理與利用狀況;調(diào)取相關資料，病案管理相關制度文件，如《病案管理辦法》、《病案質(zhì)量控制辦法》、《病案利用調(diào)查報告》等。
調(diào)取病案100份，據(jù)病案質(zhì)量控制辦法，對病案質(zhì)量進行重新測評。
選取醫(yī)院醫(yī)護人員50例，其中醫(yī)師25例、護士25例，就《病案質(zhì)量控制辦法》中關于病案質(zhì)控的目的、要求、實現(xiàn)方法的內(nèi)容進行考核，測評醫(yī)護人員對病案質(zhì)控認知水平。
1.2方法 采用回顧性分析方法與文獻綜合分析法，對本院相關資料、其它渠道獲取相關文獻，進行回顧分析。
1.3判斷標準
1.3.1病案質(zhì)控標準 據(jù)《病案質(zhì)量控制辦法》規(guī)定，責任醫(yī)師對病案進行質(zhì)量控制，以單項否決方式評分，存在1項否決，評為乙等，不存在1項否決對每個項目采取累計扣分制，扣滿為止，總分100分，≥90分為甲等，≥70分為乙等，<69分為丙等。質(zhì)控評分附于病案最后一頁，再次計分，以兩位主治醫(yī)師進行交叉計分，取均值。
1.3.2病案質(zhì)控認知水平 分為三個維度，包括質(zhì)控目的、要求、實現(xiàn)方法，由5位年資在10年以上的主治醫(yī)師共同制定。目的20分、要求40分、實現(xiàn)方法40分，總分100分。
1.4統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)應用SPSS18.0軟件處理，以均數(shù)±標準差(x±s)表示計量資料，以數(shù)(n)與率(%)表示計數(shù)資料，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。
2 結(jié)果
2.1病案質(zhì)控
2.1.1病案質(zhì)量評價結(jié)果 原評價均分(92.3±2.3)分高于重新測評(89.4±3.1)分，原評價甲等率高于重新測評，乙等率低于重新測評，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。
2.1.2病案失分比重分布 原評價共失分770分，重新測評共失分1060分。原評價書寫問題失分比重高于重新測評，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);重新測評后，書寫問題缺失失分增幅最高、其次為項目內(nèi)容失分、再次其它、再次為附件問題、最次為項目缺失(見表2)。
2.2醫(yī)護關于病案質(zhì)控認知水平 護士關于病案質(zhì)控認知中內(nèi)容維度評分、總分高于醫(yī)師，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。
2.3病案資源利用情況 醫(yī)療、商業(yè)保險利用率年度變化不顯著，科研、公檢法利用率呈下降趨勢，醫(yī)保利用率呈逐年上升趨勢(見表4)。
3 討論
3.1病案信息管理概述 衛(wèi)生部明確規(guī)定，醫(yī)院應據(jù)自身條件，制定、落實病案信息管理制度，具有病案信息收集、存儲、統(tǒng)計、分析、加工、開發(fā)等職能[3]。執(zhí)行病案信息管理，旨在為臨床醫(yī)學、科研、教學提供依據(jù)，為司法、公共衛(wèi)生事業(yè)、相關商業(yè)行為提供證據(jù)支持。本院也建立了一整套病案信息管理制度，主要管理流程為：以科室為單位，對病案書寫、收集、整理、保管、統(tǒng)計、鑒定、檢索、提取、編研、反饋等環(huán)節(jié)進行管理;病案利用范圍包括醫(yī)保、科研、教學、醫(yī)療糾紛處理，質(zhì)控是管理的核心[4]。
3.2病案信息管理與利用存在問題
3.2.1質(zhì)控環(huán)節(jié)落實不到位 本文從質(zhì)控角度，對病案書寫、收集、整理、保管環(huán)節(jié)質(zhì)控進行評價，通過調(diào)取存儲病案，重新測評，對比前后測評分值，結(jié)果顯示兩者存在較大差異。原評價均分高于重新測評分，重新測評后，各方面扣分計數(shù)均有所上升，其中書寫問題失分顯著上升，上升幅度達到53.03%，這固然與重新計分標準較嚴格有關，但更關鍵的.原因是，原測評未能嚴格落實質(zhì)控標準，許多書寫問題被人為的放過。 部分主治醫(yī)師認為書寫無明顯錯誤即可，對書寫格式、語句使用、字跡等要求不高，使質(zhì)控流于形式，質(zhì)控的目標集中大項目上，對于細節(jié)把握不夠。醫(yī)師本著不得罪人的想法，普遍存在“留人一線，以后好相見”的思想，并以此作為質(zhì)控的指導思想，質(zhì)控水平可想而知。
3.2.2醫(yī)護人員質(zhì)控能力有待提高 本次研究中，醫(yī)護人員關于病案質(zhì)控的內(nèi)容、方法評分不足70分，而總分為80分，病案質(zhì)控是一個追求細節(jié)的過程，病案的管理是非常嚴謹?shù)?，一項?nèi)容的缺失便可能埋下糾紛的隱患，因病案信息統(tǒng)計不全而產(chǎn)生的醫(yī)患糾紛不勝枚舉。
3.2.3病案信息利用率低 病案信息的利用應堅持全面性、時效性、有針對性、及時性原則，從本次調(diào)查結(jié)果來看，本院病案基數(shù)雖顯著增長，但其利用率較低，其中應用科研、醫(yī)療比率不足10%，科研利用率呈下降趨勢、醫(yī)療利用率年增長僅為0.31%，幾無增長[4]。病案資源在社會方面利用率增幅也較低，醫(yī)保與保險利用率增幅率不足10%，在醫(yī)療保險與商業(yè)保險覆蓋率迅速提高的今天，顯然不合常理。
3.3解決對策
3.3.1落實質(zhì)控環(huán)節(jié) 質(zhì)控環(huán)節(jié)的落實需要制度保障，而不是僅依靠醫(yī)護個人職業(yè)道德素養(yǎng)，制度保障應最大程度激發(fā)醫(yī)護質(zhì)控意識。以監(jiān)督制度為保障，以獎懲制度為動力源泉，打造良好的質(zhì)控工作文化氛圍。
3.3.2強化醫(yī)護人員病案質(zhì)控意識與能力 意識指導行為，醫(yī)院普遍存在的人情觀念、中庸觀念，并不適用于質(zhì)控管理，質(zhì)控是一項標準化工作，醫(yī)院應積極轉(zhuǎn)變醫(yī)護人員觀念，將質(zhì)控納入至今后工作的重點，反復強調(diào)病案質(zhì)控的重要性，強調(diào)病案信息的準確性直接關系今后自身權(quán)益，是避免糾紛的基礎。
3.3.3拓展利用渠道，提升信息利用效用 病案信息利用渠道的擴展并非一朝一夕之事，其擴展水平體現(xiàn)醫(yī)院整體管理水平。從現(xiàn)狀來看，病案利用多為“事后利用”，調(diào)用病案的主要目標是為了解決司法、經(jīng)濟問題。醫(yī)院應建立主動服務思想，為患者、相關機構(gòu)主動提供病案信息服務，既可深化服務內(nèi)涵，又能提升自身影響力，與相關機構(gòu)建立良好的合作關系。
參考文獻：
[1]黃美蓮.淺談病案信息管理與病案信息的利用[J].中國傷殘醫(yī)學，2010，18(3)：157-158.
[2]劉愛民.病案信息學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009，18(6)：157-158.
[3]國家衛(wèi)生部.病歷書寫基本規(guī)范[2].北京：科學出版社，2010：29-39.
[4]勞海彬，謝菲.病案信息開發(fā)利用的思考[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9(10)：671-672.
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