關(guān)于病案管理問(wèn)題研究(病案信息管理與病案信息的利用)

關(guān)于病案管理問(wèn)題研究

關(guān)于病案管理問(wèn)題研究

[論文關(guān)鍵詞]病案管理 重要性 問(wèn)題 建議 [論文摘要]探討病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作中存在的普遍問(wèn)題，并提出提高病案管理工作的幾點(diǎn)建議。

一、病案管理的重要性

（一）有助于醫(yī)療糾紛的裁決
當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，司法鑒定主要依據(jù)病案記載的內(nèi)容和其他材料，法庭相信的也只是病案記載的內(nèi)容，其他證明材料和法醫(yī)的鑒定文書(shū)，因此病歷作為醫(yī)療糾紛鑒定的重要文件，為了保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，司法機(jī)關(guān)在對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查和對(duì)醫(yī)療事件鑒定的時(shí)候往往病案就是原始記錄而真實(shí)的具體的證據(jù)，在法律上具有有效的證據(jù)材料。

（二）有助于醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施
建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度是現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展的一項(xiàng)重要的工作。目前我國(guó)日益增多的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一步也離不開(kāi)病案，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)首先要檢查醫(yī)院的處方和收費(fèi)清單，對(duì)于一些重大的檢查和貴重藥品的使用，還需要檢查報(bào)告證件，客觀病歷復(fù)印件，門(mén)診做CT或拍片必須要門(mén)診病歷和診斷書(shū)，如果既往史記載過(guò)有一些不允許的慢性病或者肝炎、糖尿病、結(jié)核病等等。

（三）有助于法律監(jiān)督與保障
病案是疾病發(fā)生發(fā)展和就醫(yī)診治過(guò)程的全部記錄，具有科學(xué)研究和醫(yī)療病史的證據(jù)；以事實(shí)為準(zhǔn)病案可以為法院提供法律責(zé)任的鐵證或仲裁機(jī)構(gòu)解決糾紛的權(quán)威性文件，還可以提供人身賠償案件受害人、刑事傷害案件被害人、工傷案件的傷殘鑒定和交通事故引起的法醫(yī)鑒定等方面，為當(dāng)事人提供合法權(quán)益性得到保護(hù)的證明材料。

（四）有助于提高醫(yī)療和科研
病案是醫(yī)療、科研的重要信息和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的法定文件。完整的病案可以為臨床醫(yī)師提供完善的醫(yī)療信息，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，有利于為患者提供全面的后繼治療。因此，病案在科研方面的作用是研究人員通過(guò)既往發(fā)生的病例進(jìn)行分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)找出某些疾病發(fā)生變化診治的過(guò)程，提高醫(yī)療水平，促進(jìn)診療技術(shù)發(fā)展和藥物更新推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步。

二、病案管理工作存在的問(wèn)題

（一）醫(yī)務(wù)人員病案責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)
病案是具有法律效力的文本，但是在《條例》與《規(guī)范》頒布前，病案應(yīng)用于法律的有關(guān)問(wèn)題一直沒(méi)有引起人們的重視，相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)務(wù)人員不了解自己所肩負(fù)的法律責(zé)任；部分病案質(zhì)量意識(shí)淡薄，存在對(duì)病案質(zhì)量不以為然的態(tài)度，記錄不及時(shí)、內(nèi)容不完整、不全面，嚴(yán)重影響病案在醫(yī)療糾紛司法鑒定中的應(yīng)用效果；還有些醫(yī)務(wù)人員在病歷工作中的行為與病案要求的客觀性、真實(shí)性、完整性存在差距。所有這些都嚴(yán)重影響了病案的質(zhì)量。

（二）病案遺失現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生
有的醫(yī)生需要借閱再次入院病人的舊病案時(shí)，隨便差使實(shí)習(xí)生或進(jìn)修醫(yī)生到病案室借用，更有甚者請(qǐng)病人或家屬來(lái)借；有的實(shí)習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生為上級(jí)醫(yī)生代借病案或互相傳閱，調(diào)動(dòng)科室后，病案未及時(shí)歸還；有些病人乘醫(yī)護(hù)人員不注意，在出院時(shí)自行拿走病案；有些病人要求復(fù)印出院病歷和檢查單時(shí)，未能如數(shù)返還等，致使病案全部丟失或部分丟失，這些都增加病案管理工作難度。

（三）病案管理人員不足，業(yè)務(wù)素質(zhì)不高
隨著病歷數(shù)量的不斷增多，病案管理人員明顯不足，致使病案管理人員僅能忙于應(yīng)付日常工作，無(wú)暇顧及病案信息的開(kāi)發(fā)利用。而且我國(guó)在病案管理教育方面落后，設(shè)置此專(zhuān)業(yè)課程的高等學(xué)府很少，所以目前的病案管理人員大多由其他專(zhuān)業(yè)改行而來(lái)，雖然這些病案管理人員具有一定的醫(yī)學(xué)或護(hù)理專(zhuān)業(yè)理論，但缺乏一套系統(tǒng)的、規(guī)范的病案管理知識(shí)和技能，不利于病案管理工作的發(fā)展。 （四）編碼問(wèn)題
如醫(yī)務(wù)人員或病案管理人員工作疏忽，則易造成入院病 人編號(hào)混亂，一個(gè)病人多個(gè)編號(hào)，導(dǎo)致同一個(gè)病員住院病案 存放在多處位置，既不利于對(duì)病人病情的長(zhǎng)期監(jiān)控，也不利 于地方流行病學(xué)調(diào)查及科研教學(xué)等。

病案信息管理與病案信息的利用

病案信息管理與病案信息的利用

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摘要：目的 評(píng)價(jià)本院病案信息管理與病案信息利用現(xiàn)狀與水平，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題，并提出解決對(duì)策。方法 調(diào)取100份病案重新進(jìn)行質(zhì)量測(cè)評(píng)，對(duì)比前后測(cè)評(píng)結(jié)果;選取醫(yī)護(hù)人員50人，行關(guān)于病案質(zhì)控認(rèn)知測(cè)評(píng);回顧性分析2010～2013年度病案利用方向。結(jié)果 原評(píng)價(jià)均分(92.3±2.3)分高于重新測(cè)評(píng)(89.4±3.1)分，原評(píng)價(jià)甲等率92.00%高于重新測(cè)評(píng)78.00%，乙等率8.00%低于重新測(cè)評(píng)22.00%，原評(píng)價(jià)共失分770分，重新測(cè)評(píng)共失分1060分，原評(píng)價(jià)書(shū)寫(xiě)問(wèn)題失分比重57.82%高于重新測(cè)評(píng)41.84%，原評(píng)價(jià)書(shū)寫(xiě)問(wèn)題失分比重53.64%低于重新測(cè)評(píng)59.62%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，重新測(cè)評(píng)后，書(shū)寫(xiě)問(wèn)題缺失失分增幅最高達(dá)53.03%、其次為項(xiàng)目?jī)?nèi)容失分33.33%;護(hù)士關(guān)于病案質(zhì)控認(rèn)知測(cè)評(píng)，內(nèi)容維度評(píng)分(34.2±4.0)分、總分(83.4±2.5)分高于醫(yī)師(29.9±3.1)分、(75.5±2.1)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2011～2012年，科研、醫(yī)療、公檢法、醫(yī)保、保險(xiǎn)醫(yī)療，利用率年增長(zhǎng)分別為-6.92%、0.31%、-15.67%、8.62%、5.00%。結(jié)論 本院病案質(zhì)控管理水平有待提高，醫(yī)師對(duì)于病案質(zhì)控認(rèn)知不足，本院病案信息資源利用水平有待提高，科研、醫(yī)療利用率低;醫(yī)院應(yīng)注重科學(xué)管理，落實(shí)病案收集、整理、保管等各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控工作，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)病案質(zhì)控意識(shí)與自我質(zhì)控能力，在增加病案基數(shù)的基礎(chǔ)上，全面、有針對(duì)性、及時(shí)、有效的利用病案信息資源，擴(kuò)展利用渠道，注重關(guān)鍵信息的收集，以提升病案信息管理效用。

關(guān)鍵詞：病案信息管理;病案信息;循證分析

隨著現(xiàn)代醫(yī)療與科學(xué)管理等理念、計(jì)算機(jī)與云存儲(chǔ)等信息技術(shù)的發(fā)展，信息管理理念被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理之中。病案是以患者為單位，以診療相關(guān)信息為主要內(nèi)容的一種信息存儲(chǔ)單元，是醫(yī)院重要的信息資源[1]。醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)病案信息管理，有助于提高病案信息收集、整理、儲(chǔ)存、提取、分析效率，進(jìn)而提升病案信息利用效率，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行醫(yī)療、科研、教學(xué)、社會(huì)保障等職能打下良好的基礎(chǔ)[2]。本文從本院病案信息管理與病案信息的利用現(xiàn)狀出發(fā)，探討其存在的問(wèn)題、缺陷與不足，總結(jié)醫(yī)護(hù)人員意見(jiàn)和建議，提出解決問(wèn)題的對(duì)策。

1 資料與方法

1.1一般資料 從病案形成管理、歸檔管理、開(kāi)發(fā)利用管理三個(gè)角度，探討本院2011年～2013年內(nèi)病案管理與利用狀況;調(diào)取相關(guān)資料，病案管理相關(guān)制度文件，如《病案管理辦法》、《病案質(zhì)量控制辦法》、《病案利用調(diào)查報(bào)告》等。

調(diào)取病案100份，據(jù)病案質(zhì)量控制辦法，對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行重新測(cè)評(píng)。

選取醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員50例，其中醫(yī)師25例、護(hù)士25例，就《病案質(zhì)量控制辦法》中關(guān)于病案質(zhì)控的目的、要求、實(shí)現(xiàn)方法的內(nèi)容進(jìn)行考核，測(cè)評(píng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案質(zhì)控認(rèn)知水平。

1.2方法 采用回顧性分析方法與文獻(xiàn)綜合分析法，對(duì)本院相關(guān)資料、其它渠道獲取相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行回顧分析。

1.3判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1病案質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 據(jù)《病案質(zhì)量控制辦法》規(guī)定，責(zé)任醫(yī)師對(duì)病案進(jìn)行質(zhì)量控制，以單項(xiàng)否決方式評(píng)分，存在1項(xiàng)否決，評(píng)為乙等，不存在1項(xiàng)否決對(duì)每個(gè)項(xiàng)目采取累計(jì)扣分制，扣滿為止，總分100分，≥90分為甲等，≥70分為乙等，<69分為丙等。質(zhì)控評(píng)分附于病案最后一頁(yè)，再次計(jì)分，以兩位主治醫(yī)師進(jìn)行交叉計(jì)分，取均值。

1.3.2病案質(zhì)控認(rèn)知水平 分為三個(gè)維度，包括質(zhì)控目的、要求、實(shí)現(xiàn)方法，由5位年資在10年以上的主治醫(yī)師共同制定。目的20分、要求40分、實(shí)現(xiàn)方法40分，總分100分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS18.0軟件處理，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示計(jì)量資料，以數(shù)(n)與率(%)表示計(jì)數(shù)資料，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1病案質(zhì)控

2.1.1病案質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 原評(píng)價(jià)均分(92.3±2.3)分高于重新測(cè)評(píng)(89.4±3.1)分，原評(píng)價(jià)甲等率高于重新測(cè)評(píng)，乙等率低于重新測(cè)評(píng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.1.2病案失分比重分布 原評(píng)價(jià)共失分770分，重新測(cè)評(píng)共失分1060分。原評(píng)價(jià)書(shū)寫(xiě)問(wèn)題失分比重高于重新測(cè)評(píng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);重新測(cè)評(píng)后，書(shū)寫(xiě)問(wèn)題缺失失分增幅最高、其次為項(xiàng)目?jī)?nèi)容失分、再次其它、再次為附件問(wèn)題、最次為項(xiàng)目缺失(見(jiàn)表2)。

2.2醫(yī)護(hù)關(guān)于病案質(zhì)控認(rèn)知水平 護(hù)士關(guān)于病案質(zhì)控認(rèn)知中內(nèi)容維度評(píng)分、總分高于醫(yī)師，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.3病案資源利用情況 醫(yī)療、商業(yè)保險(xiǎn)利用率年度變化不顯著，科研、公檢法利用率呈下降趨勢(shì)，醫(yī)保利用率呈逐年上升趨勢(shì)(見(jiàn)表4)。

3 討論

3.1病案信息管理概述 衛(wèi)生部明確規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)據(jù)自身?xiàng)l件，制定、落實(shí)病案信息管理制度，具有病案信息收集、存儲(chǔ)、統(tǒng)計(jì)、分析、加工、開(kāi)發(fā)等職能[3]。執(zhí)行病案信息管理，旨在為臨床醫(yī)學(xué)、科研、教學(xué)提供依據(jù)，為司法、公共衛(wèi)生事業(yè)、相關(guān)商業(yè)行為提供證據(jù)支持。本院也建立了一整套病案信息管理制度，主要管理流程為：以科室為單位，對(duì)病案書(shū)寫(xiě)、收集、整理、保管、統(tǒng)計(jì)、鑒定、檢索、提取、編研、反饋等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理;病案利用范圍包括醫(yī)保、科研、教學(xué)、醫(yī)療糾紛處理，質(zhì)控是管理的核心[4]。

3.2病案信息管理與利用存在問(wèn)題

3.2.1質(zhì)控環(huán)節(jié)落實(shí)不到位 本文從質(zhì)控角度，對(duì)病案書(shū)寫(xiě)、收集、整理、保管環(huán)節(jié)質(zhì)控進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過(guò)調(diào)取存儲(chǔ)病案，重新測(cè)評(píng)，對(duì)比前后測(cè)評(píng)分值，結(jié)果顯示兩者存在較大差異。原評(píng)價(jià)均分高于重新測(cè)評(píng)分，重新測(cè)評(píng)后，各方面扣分計(jì)數(shù)均有所上升，其中書(shū)寫(xiě)問(wèn)題失分顯著上升，上升幅度達(dá)到53.03%，這固然與重新計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)較嚴(yán)格有關(guān)，但更關(guān)鍵的.原因是，原測(cè)評(píng)未能?chē)?yán)格落實(shí)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，許多書(shū)寫(xiě)問(wèn)題被人為的放過(guò)。 部分主治醫(yī)師認(rèn)為書(shū)寫(xiě)無(wú)明顯錯(cuò)誤即可，對(duì)書(shū)寫(xiě)格式、語(yǔ)句使用、字跡等要求不高，使質(zhì)控流于形式，質(zhì)控的目標(biāo)集中大項(xiàng)目上，對(duì)于細(xì)節(jié)把握不夠。醫(yī)師本著不得罪人的想法，普遍存在“留人一線，以后好相見(jiàn)”的思想，并以此作為質(zhì)控的指導(dǎo)思想，質(zhì)控水平可想而知。

3.2.2醫(yī)護(hù)人員質(zhì)控能力有待提高 本次研究中，醫(yī)護(hù)人員關(guān)于病案質(zhì)控的內(nèi)容、方法評(píng)分不足70分，而總分為80分，病案質(zhì)控是一個(gè)追求細(xì)節(jié)的過(guò)程，病案的管理是非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，一?xiàng)內(nèi)容的缺失便可能埋下糾紛的隱患，因病案信息統(tǒng)計(jì)不全而產(chǎn)生的醫(yī)患糾紛不勝枚舉。

3.2.3病案信息利用率低 病案信息的利用應(yīng)堅(jiān)持全面性、時(shí)效性、有針對(duì)性、及時(shí)性原則，從本次調(diào)查結(jié)果來(lái)看，本院病案基數(shù)雖顯著增長(zhǎng)，但其利用率較低，其中應(yīng)用科研、醫(yī)療比率不足10%，科研利用率呈下降趨勢(shì)、醫(yī)療利用率年增長(zhǎng)僅為0.31%，幾無(wú)增長(zhǎng)[4]。病案資源在社會(huì)方面利用率增幅也較低，醫(yī)保與保險(xiǎn)利用率增幅率不足10%，在醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋率迅速提高的今天，顯然不合常理。

3.3解決對(duì)策

3.3.1落實(shí)質(zhì)控環(huán)節(jié) 質(zhì)控環(huán)節(jié)的落實(shí)需要制度保障，而不是僅依靠醫(yī)護(hù)個(gè)人職業(yè)道德素養(yǎng)，制度保障應(yīng)最大程度激發(fā)醫(yī)護(hù)質(zhì)控意識(shí)。以監(jiān)督制度為保障，以獎(jiǎng)懲制度為動(dòng)力源泉，打造良好的質(zhì)控工作文化氛圍。

3.3.2強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員病案質(zhì)控意識(shí)與能力 意識(shí)指導(dǎo)行為，醫(yī)院普遍存在的人情觀念、中庸觀念，并不適用于質(zhì)控管理，質(zhì)控是一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化工作，醫(yī)院應(yīng)積極轉(zhuǎn)變醫(yī)護(hù)人員觀念，將質(zhì)控納入至今后工作的重點(diǎn)，反復(fù)強(qiáng)調(diào)病案質(zhì)控的重要性，強(qiáng)調(diào)病案信息的準(zhǔn)確性直接關(guān)系今后自身權(quán)益，是避免糾紛的基礎(chǔ)。

3.3.3拓展利用渠道，提升信息利用效用 病案信息利用渠道的擴(kuò)展并非一朝一夕之事，其擴(kuò)展水平體現(xiàn)醫(yī)院整體管理水平。從現(xiàn)狀來(lái)看，病案利用多為“事后利用”，調(diào)用病案的主要目標(biāo)是為了解決司法、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。醫(yī)院應(yīng)建立主動(dòng)服務(wù)思想，為患者、相關(guān)機(jī)構(gòu)主動(dòng)提供病案信息服務(wù)，既可深化服務(wù)內(nèi)涵，又能提升自身影響力，與相關(guān)機(jī)構(gòu)建立良好的合作關(guān)系。

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