事故反思報告怎么寫(中石油事故反思怎么寫)

事故反思報告怎么寫

事故反思報告怎么寫

安全事故反思報告 

這世上總有些事在預(yù)料之外，結(jié)合近期李村煤礦發(fā)生的安全事故，我監(jiān)理部從多個角度進(jìn)行了深刻的自我反思。每一起事故的發(fā)生，也督促我們反思在工作中安全管理、設(shè)備管理、制度管理上存在的不足。為此，我們要從中吸取教訓(xùn)，查找不足，確保工作安全順利進(jìn)行。      為什么會連續(xù)出現(xiàn)安全事故，這些安全事故是否可以避免?事故發(fā)生后，我們應(yīng)該怎么想？出了事故我們應(yīng)該如何應(yīng)對？從發(fā)生的三起事故我們可以看出，事故之所以發(fā)生，它與違章作業(yè)、責(zé)任不到位、從業(yè)人員安全意識不高、現(xiàn)場管理有漏洞，規(guī)章制度執(zhí)行不到位，監(jiān)管不到位，工作放任自流都有直接或間接關(guān)系；我們要做的就是要接受教訓(xùn)，把心里的壓力轉(zhuǎn)變成我們工作執(zhí)行的壓力，將壓力有效地傳遞下去。 

一是要將“安全就是生命命”的根本理念真正讓大家共知、共享，要喚起我們每名職工“違章就是事故”的意識，做到工作、謹(jǐn)慎，時刻如履薄冰。還要真正將我們的安全文化理念滲透到每一名職工的思想中，真正做到本質(zhì)安全，不能麻痹大意憑僥幸； 

二是要提高我們每名職工的安全認(rèn)知能力。要真正認(rèn)識到安全管理的嚴(yán)肅性、嚴(yán)厲性。只有境界提高了才會真正重視起來，才會將安全真正放到生命至上的.高度去研究、去管理、去落實(shí)，去全面履職履責(zé)。   三是一定要做好各種隱患的排查，防患于未然。要把無事當(dāng)有事，

無中找有。排查隱患很重要的是要細(xì)致，、慎之又慎，不采取細(xì)致全面的方法、手段就可能對問題視而不見，就可能對發(fā)現(xiàn)的問題解決不了。我們安全生產(chǎn)是動態(tài)的，是24小時不停運(yùn)轉(zhuǎn)的，舊的問題解決了，新的問題可能又會出現(xiàn)，一定要建立全面細(xì)致排查隱患的長效機(jī)制，去解決問題。 

四是要重點(diǎn)部位重點(diǎn)抓。車間、班組、各職場都有不同的重點(diǎn)，自己分管范圍的重點(diǎn)自己最有數(shù)，這就要求對各自的管理重點(diǎn)首先自己要重視起來，做到自己的事情自己辦，保證重點(diǎn)部位管控到位。   五是要職能崗位職能抓。在技術(shù)業(yè)務(wù)崗位很，要做執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、帶頭遵守規(guī)程、規(guī)矩。查隱患、抓規(guī)范、不斷揭示問題；做好事故的應(yīng)急防范、應(yīng)急處置；保證各種設(shè)備的運(yùn)行率、完好率，動態(tài)地保證生產(chǎn)過程中的安全。 

最后，事故的發(fā)生總會讓人心痛，痛定思痛，找出根源，對癥下藥，才會避免這樣的事故發(fā)生，因此，深刻吸取此次安全事故的慘痛教訓(xùn)，喚起每名職工安全想意識，做到每名職工不違章，不圖僥幸、不怕麻煩，要按照標(biāo)準(zhǔn)、按照規(guī)范，實(shí)實(shí)在在地干好自己的工作。

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中石油事故反思怎么寫

中石油事故反思怎么寫

11月22日，在黃島發(fā)生了中石化東黃輸油管道泄漏爆炸事故，至今為止已經(jīng)造成了55人死亡，是國內(nèi)輸油管道極為少有的嚴(yán)重事故，國-家-安-全局局長連-發(fā)了十五個問題：“為什么會發(fā)生泄漏？泄漏的原因是什么？直接原因是什么？管理上的原因又是什么？為什么泄漏的原油會進(jìn)入市政排水涵道？是規(guī)劃的問題還是設(shè)計的問題？是技術(shù)上的問題還是管理上的問題？是企業(yè)的問題還是政府的問題？都必須要查清楚。為什么泄漏以后沒有采取安全防范措施？為什么不警戒？為什么不封路？為什么不疏散群眾？為什么不通知群眾？為什么引起爆炸？爆炸的直接原因是什么？”這些問題問得都很尖銳，也很有技術(shù)含量，當(dāng)前的報道雖然很多，但是基本沒有能夠回答這些問題，很多問題還在在調(diào)查中。我認(rèn)為大家一定要注意了，建議最好能記住這些問題，不能只看個熱鬧，而是要跟蹤本次事故調(diào)查組下一步公布的調(diào)查情況，看調(diào)查的結(jié)論能不能回答這些問題，因?yàn)檫@和我們每個人的切身安全有關(guān)，中國的輸油氣管道很多，到“十二五”末要建成10萬公里，和現(xiàn)在的鐵路公里數(shù)差不多，而且今后還會不斷增加，我們每個人的腳下就可能有輸油氣管道，我們出行都必然會經(jīng)過輸油氣管道，所以這其中的安全隱患涉及到我們每個人，而且這種安全風(fēng)險不像交通事故一樣可以通過我們個人自身的注意對其進(jìn)行一定的控制，這種安全風(fēng)險是我們個人完全不可控的，必須通過管道企業(yè)和政府的管理，所以我們大家要做的就是要通過嚴(yán)格監(jiān)督政府和管道企業(yè)的管道保護(hù)行為，來保障自身和他人的安全。在本文中，我將結(jié)合自身理解，對管道維護(hù)中企業(yè)的工作方法方式做淺顯的論述，并對企業(yè)與政府的職責(zé)劃分做簡要解釋，力求能使大家對可能引起這次事故的原因有一個初步了解。   

東黃輸油管道起點(diǎn)是東營的勝利油田，終點(diǎn)是黃島油庫，是屬于中國石化所有的，具體屬于中國石化管道儲運(yùn)公司，這家公司的總部在徐州，是一家典型的管道運(yùn)營企業(yè)，管道運(yùn)營公司是干什么的呢？是專門管理管道的運(yùn)行和維護(hù)，有點(diǎn)類似于原來的鐵道部，或者現(xiàn)在的鐵路總公司，管理鐵路的運(yùn)行和維護(hù)，但是他們自己不建設(shè)鐵路，他們找專門的企業(yè)來建設(shè)鐵路。同樣，管道運(yùn)營公司的業(yè)務(wù)也不是建設(shè)管道，而是找專門的企業(yè)建設(shè)管道，當(dāng)然找哪家公司來建設(shè)管道，一般他們自己說了不算，要通過中石化集團(tuán)公司總部來決定。像這種大型國有企業(yè)，內(nèi)部一般有非常多的部門，但實(shí)際上真正有業(yè)務(wù)只有兩方面--運(yùn)行和維護(hù)，下面我們就來看看這兩項(xiàng)工作。   

管道運(yùn)行的工作是指將油氣按照規(guī)定的時間、流量輸送到指定的地點(diǎn)，這要求管道上的各種設(shè)備正常啟動和運(yùn)行，并且管道的壓力、溫度、流速等各種參數(shù)保持在正常的水平，在信息化的時代，啟動設(shè)備以及查看儀表參數(shù)的工作都有計算機(jī)自動控制，不用人工現(xiàn)場操作設(shè)備或查看參數(shù)，關(guān)鍵是在制定輸送方案時要考慮各種因素，把啟動哪些設(shè)備，參數(shù)如何設(shè)置考慮好，不但使運(yùn)行所花費(fèi)的成本盡可能降低，還要保障管道在運(yùn)行中的安全。這里不對其詳細(xì)論述了。   

另一項(xiàng)工作是管道維護(hù)，包括管道本體的維護(hù)維修以及管道上設(shè)備的維護(hù)，這里主要講管道本體的維護(hù)。維護(hù)的最終目標(biāo)就是安全，安全也是管道運(yùn)營企業(yè)

的首要目標(biāo)，當(dāng)然企業(yè)也是要講經(jīng)濟(jì)效益的，不過對于中石化這樣的企業(yè)安全還是第一位的，這直接影響到領(lǐng)導(dǎo)的政治生命，不過客觀來說，管道運(yùn)營企業(yè)把安全放在第一位并非中國特色，國際上的管道運(yùn)營公司無不把安全作為首要目標(biāo)，因?yàn)檫@本身就是一個高危行業(yè)，安全第一也是人本主義的體現(xiàn)?，F(xiàn)代的管道維護(hù)理念是預(yù)防性維護(hù)，要搶在事故發(fā)生前把風(fēng)險扼殺在搖籃里，當(dāng)然這只是一個理想，每年總會出現(xiàn)一些管道事故，所以就要針對各種可能發(fā)生的事故和當(dāng)?shù)氐牡乩砣宋沫h(huán)境制定各種應(yīng)急預(yù)案，并定期演練，所謂養(yǎng)兵千日用兵一時，目的就是為了在發(fā)生事故之時，讓損失最小化，不過顯然這次事故中“用兵”沒用好。管道的維護(hù)是有嚴(yán)格的維護(hù)計劃的，制定計劃需要有一系列的步驟，找出管道的風(fēng)險在哪里，分出輕重緩急，逐步實(shí)施。首先，要采集數(shù)據(jù)，當(dāng)前是大數(shù)據(jù)時代，做決策需要量化分析，沒有數(shù)據(jù)也就無法對問題進(jìn)行判斷，需要的數(shù)據(jù)也是多種多樣的，包括管道的長度、直徑、壁厚、當(dāng)前有哪些缺陷等，日常運(yùn)行的溫度、壓力，管道防腐設(shè)施的參數(shù)，管道地理坐標(biāo)，埋地的土壤信息，管道沿線周邊的建筑物、河流、鐵路、公路、公共設(shè)施、人口分布等一系列的信息。這些數(shù)據(jù)是管道維護(hù)工作的基礎(chǔ)，但是采集這些數(shù)據(jù)的工作非常繁瑣，而且不是一勞永逸的，因?yàn)榻^大多數(shù)信息是在時刻變化的，例如黃島在1986年新建這條管道時還是個郊區(qū)，現(xiàn)在已經(jīng)非常繁華了，如果拿當(dāng)時的管道周邊數(shù)據(jù)對現(xiàn)在是毫無價值的。而且管道所在的地點(diǎn)跨度很大，是一條線，采集數(shù)據(jù)需要沿著線路跑，當(dāng)前這種工作基本上是無法用計算機(jī)代替的，不過好在大部分的采集數(shù)據(jù)的工作需要的技術(shù)含量不是十分大，一般由技術(shù)人員做好數(shù)據(jù)格式的要求，進(jìn)行簡單培訓(xùn)，就可以讓人數(shù)眾多的管道工人來收集這些數(shù)據(jù)了，當(dāng)然現(xiàn)在國企工人的成本越來越高，沒有這么多管道工人的時候也可以雇一些臨時工來做這項(xiàng)工作。采集數(shù)據(jù)就作為一項(xiàng)工作就需要被檢查，而對于數(shù)據(jù)來說，其檢查的標(biāo)準(zhǔn)一般來說有三個方面：及時性、完整性、準(zhǔn)確性。比如按照要求某類數(shù)據(jù)需要每月更新一次，到月底檢查是否更新就是指及時性，所以及時性是比較容易檢查的；檢查數(shù)據(jù)是否填滿了，而且是否按照規(guī)定格式填寫的，這就是完整性，這個也比較容易檢查；而準(zhǔn)確性顧名思義，就是數(shù)據(jù)是不是真實(shí)的，比如管道沿線建筑物離管線5米，卻被寫成10米，就不符合準(zhǔn)確性，再比如管道途經(jīng)一個村莊，人口有1000人，被寫成200人，也是不準(zhǔn)確的。但是檢查人員很難檢查數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，要檢查數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性就必須將數(shù)據(jù)采集一遍，相當(dāng)于把工作重新做一遍，成本太高，而且檢查人員也絕不想做，所以準(zhǔn)確性只能依靠工人的自覺保持，而實(shí)際上管道工人這方面上的自覺力并不是很高，這主要由于三個方面：一是由于工作量確實(shí)很大，管理人員和技術(shù)人員在制訂數(shù)據(jù)采集計劃時往往希望得到更多的數(shù)據(jù)（暫且不管有用沒用），而自己又不用實(shí)地采集，所以就不自覺的將工作量增大，以至于往往成為“不可能完成任務(wù)”；二是由于數(shù)據(jù)采集工作不同于設(shè)備的操作，稍微出錯一點(diǎn)都會造成很大損失，數(shù)據(jù)錯了，只要檢查人員沒有發(fā)現(xiàn)，一時半會不會產(chǎn)生什么問題，三是由于管道工人普遍沒有追求真理的信仰和習(xí)慣，一般不會像書呆子一樣“釘是釘鉚是鉚”。所以作為管道維護(hù)基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)質(zhì)量并不是很高，千萬不要小看這些數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)的質(zhì)量低下直接會影響到最終決策，你的決策能力再高，面對虛假數(shù)據(jù)也會做出令人費(fèi)解的判斷，比如大躍進(jìn)時期，所有地方政府都上報虛高的糧食產(chǎn)量數(shù)據(jù)，這讓毛主席深夜無法入眠，他在思考哪有那么多倉庫存這些糧食，最后得出的結(jié)論竟然是讓世界人民都來中國吃糧食。還是拿上面的數(shù)據(jù)舉例，在采集沿線區(qū)域人口數(shù)據(jù)時，把一個1000人的村莊寫成了200人，在做決策時就很有可能會將這段管道的維修日期排后，從而增加了這段管道的風(fēng)

險。所以說黃島管線的漏油的原因就有可能是在采集數(shù)據(jù)階段由于數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性沒能保證，延遲了對這段管道的維修或者是降低了對其關(guān)注程度，我想這是在調(diào)查這次事故過程中應(yīng)當(dāng)特別注意的。數(shù)據(jù)采集完畢后，就需要根據(jù)數(shù)據(jù)對管道途徑的各個區(qū)域做一次分析，找出如果發(fā)生管道事故后果比較嚴(yán)重的區(qū)域，這項(xiàng)工作比采集數(shù)據(jù)要復(fù)雜一些，不是一般工人可以做的，需要的按照一定的標(biāo)準(zhǔn)，而且需要很多的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。管道行業(yè)給這個區(qū)域起了個名字叫“高后果區(qū)”。高后果區(qū)包括哪些區(qū)域呢？比如河流或海洋，如果石油泄漏到河里或海里，會引起大面積的污染，而且不容易處理；再比如人口密集地區(qū)，如果發(fā)生爆炸就會有大量人員傷亡。所以這次事故的地點(diǎn)肯定是“高后果區(qū)”，應(yīng)該屬于中石化管道儲運(yùn)公司重點(diǎn)照顧的地段，如果數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，而這個區(qū)域沒能被列入高后果區(qū)的話，那么應(yīng)該說這個階段的工作人員是要對事故負(fù)責(zé)任的。接下是對管道做風(fēng)險評價，風(fēng)險評價的對象主要是針對這些高后果區(qū)的管段。風(fēng)險評價這個名詞并不是專業(yè)術(shù)語，因?yàn)樵诟餍懈鳂I(yè)，在我們的日常生活中都存在著風(fēng)險評價。各種各樣的風(fēng)險評價無外乎包含兩個方面：一是發(fā)生意外的概率，二是發(fā)生意外造成的后果。這兩者都是和風(fēng)險成正比的，所以如果量化的話，風(fēng)險就是這兩者的乘積，其實(shí)做任何事情都有風(fēng)險，就看你能不能接受這個風(fēng)險了。舉一個例子，有一個朋友找你借錢，但是你感覺他有可能會不還，但是又不好意思不借，因?yàn)閾?dān)心會破壞你們之前的友情，那到底是借還是不借呢？我們根據(jù)風(fēng)險評價的理論，首先判斷一下他不還的概率，比如說是50%吧，這還不能夠決定我們借還是不借，因?yàn)樯倭艘粋€因素，就是后果，實(shí)際上我們就是要看對方借多少錢，如果是5000塊錢，如果對方不還的話我們還能夠承受，所以就借了，而如果是5萬塊錢的話，我們感覺不能承受，所以可能就不借了，所以說借的錢越多我們就越可能不借，也就是說借錢越多產(chǎn)生的后果也就越大，風(fēng)險也就越大。同樣，假設(shè)有兩個人找我們借錢，數(shù)目一樣，我們對一個人的判斷是50% 的可能不還，而對另一個人的判段是30%不還，我們會更傾向于借給第二個人，這樣風(fēng)險更小，所以意外發(fā)生的概率也影響著風(fēng)險的大小。所以說我們對管道進(jìn)行風(fēng)險評價，一方面要對不同的管段進(jìn)行事故后果分析，將高后果區(qū)的后果進(jìn)行量化，同時要識別這些管段發(fā)生事故的概率，如果要識別發(fā)生事故的概率，就需要識別對管道產(chǎn)生危害的因素。什么會對管道產(chǎn)生危害呢？我們可以想象一下，無外乎是內(nèi)因外因，內(nèi)因又分為歷史問題和現(xiàn)行問題（類似文-革時的“歷史反革命”和“現(xiàn)行反革命”之分），一方面可能在管道建設(shè)過程中就出現(xiàn)了問題，比如焊接不好，或者施工時將管道損壞，或者是購買的鋼管本身就有問題；另一方面可能是建設(shè)完成時沒有問題，后來出現(xiàn)了問題，因?yàn)闊o論是管道內(nèi)部輸送的.石油還是管道外面的土壤都是有一定腐蝕性的，會使管道內(nèi)外產(chǎn)生一個個裂縫和凹陷，總之管壁越來越薄，說不定哪天就漏了。當(dāng)然這是自身方面的問題，還有外在原因，一方面是天災(zāi)一方面是人禍，比如發(fā)生洪水、地震引起了管道破損就屬于天災(zāi)，而在施工作業(yè)時被挖土機(jī)給碰壞了就是人禍，在外因的實(shí)際統(tǒng)計中還是人禍占據(jù)多數(shù)，類似于劉少奇對三年自然災(zāi)害的評價“三分天災(zāi)，七分人禍”。 我們通過采集到的數(shù)據(jù)對這些因素進(jìn)行一個分析得到管道各區(qū)間發(fā)生事故的概率，再綜合上面得到的發(fā)生事故后的后果，就形成了管道風(fēng)險評價，我們根據(jù)風(fēng)險大小順序?qū)Ω鱾€區(qū)間排個序列，風(fēng)險越大越往前，其中有可接受的風(fēng)險，有不可接受的風(fēng)險，對于不可接受的風(fēng)險我們就需要進(jìn)一步拿出具體措施進(jìn)行控制了。在本次事故調(diào)查組調(diào)查過程中一定要注意了，當(dāng)初是否將這段管道的風(fēng)險作為不可接受的，而且要注意檢查其不可接受的原則是什么，如果視人的生命安全于不顧，我想這是要負(fù)法律責(zé)任的。

風(fēng)險評價之后的步驟就是對這些有著不可接受風(fēng)險的管段進(jìn)行全方位的分析，將其中的缺陷進(jìn)行詳細(xì)研究，最終列出管道維修維護(hù)的計劃，調(diào)查組應(yīng)該了解中石化的管道儲運(yùn)公司是否將這段管道列到了管道維修維護(hù)計劃當(dāng)中，并且要檢查在計劃時間未到之前采取了哪些臨時措施。接下來的一步就是實(shí)施維修維護(hù)了，當(dāng)然這段管道估計是還沒有進(jìn)行有效的維修。上述的步驟都結(jié)束后，還需要對各個步驟進(jìn)行綜合的效果評價，檢查效果的同時用以下一步改進(jìn)，這樣就完成了管道預(yù)防性維護(hù)的整個過程。當(dāng)然了，這是事前的預(yù)防，還需要事后的處理，事后處理的特點(diǎn)是要及時，把我們能夠準(zhǔn)備好的東西都準(zhǔn)備好，這就需要制定應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)急預(yù)案步驟越詳細(xì)越好，而且要包含各個有關(guān)單位的聯(lián)系方式，由于每段管道的周圍情況不同，最好是針對每段管道都有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，而“為什么泄漏以后沒有采取安全防范措施？為什么不警戒？為什么不封路？為什么不疏散群眾？為什么不通知群眾？”這些問題都可以看應(yīng)急預(yù)案中有沒有，所以檢查有沒有針對性的應(yīng)急預(yù)案也是一個需要注意的方面。   

上面主要說的是管道維護(hù)方面可能出現(xiàn)的問題，雖然管道維護(hù)部門是和這次事故有直接關(guān)系的部門，企業(yè)作為一個整體，有許多其他方面的問題也間接影響著事故的發(fā)生。下面幾個方面都有可能會促使本次事故的發(fā)生。   

部門間的難以合作是國有企業(yè)的痼疾，而且規(guī)模越大的企業(yè)，這種現(xiàn)象就越嚴(yán)重，這一方面和企業(yè)的組織架構(gòu)有關(guān)，另一方面也和企業(yè)文化有著深刻關(guān)系。國有企業(yè)的組織架構(gòu)大多數(shù)是豎井型的架構(gòu)，老總下面有幾個副總，每個副總分管幾個部門，每個副總間沒有交叉，部門和部門間也沒有交叉，這就無形中造成了各部門間的壁壘，而且在國企中堅信的是官本位的思想，所以兩個沒有隸屬關(guān)系的部門之間的關(guān)系是比較難處理的，部門之間是缺乏溝通的，基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)也不會主動共享，自己辛苦得來的數(shù)據(jù)怎么可以白給別人呢？比如管道維護(hù)部門經(jīng)過的管道的測試，發(fā)現(xiàn)管道的缺陷，所以在管道運(yùn)行時必須要降低運(yùn)行的壓力才能保障不發(fā)生事故，但是管道運(yùn)行部門往往并不會因?yàn)楣艿腊l(fā)生缺陷而降低運(yùn)行時的壓力，因?yàn)殡p方缺乏有效的溝通機(jī)制。再比如說，管道的維修肯能會涉及到資金，所以需要報給財務(wù)部門，而財務(wù)部門往往因?yàn)橐?jié)約成本而將資金壓縮，從而導(dǎo)致一些重要風(fēng)險管段沒有進(jìn)行及時維修。所以在本次事故調(diào)查期間一定要分清各個部門之間的責(zé)任 

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